סקירה

בחילות והקאות מכימותרפיה – CINV: היכן התחלנו ולאן התקדמנו?

אמזיס תמיד הרתיע חולי סרטן מקבלת טיפול. כיום, בזכות תכשירים חדשים וגישה מדוייקת ומעמיקה יותר, אפשר להבטיח למטופלים שאיכות חייהם לא תיפגע משמעותית כתוצאה מהטיפול

מאת ד"ר אורה רוזנגרטן, מומחית באונקולוגיה קלינית, קרינתית ופליאטיבית; מנהלת היחידה לאונקולוגיה גינקולוגית, "שערי צדק"; יו"ר החוג לטיפול פליאטיבי באיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה

בחילות והקאות (אמזיס, Emesis) היו מאז ומעולם התופעה המרתיעה ביותר (ביחד עם נשירת שיער) עבור מטופלים שאמורים לקבל כימותרפיה1. בעבר החרדה הייתה בהחלט מוצדקת.

אולם שורה של התפתחויות בתחום ה-CINV באונקולוגיה בשנים האחרונות, הביאה לכך שכיום ניתן להרגיע את המטופלים ולהבטיח להם שבחילות והקאות לא יהיו הגורם להפסקת הטיפול (ברוב המקרים) וכי איכות חייהם לא תפגע באופן משמעותי, כתוצאה מתופעה זו.

הטיפול למניעת בחילות והקאות עשה דרך ארוכה והתקדם באופן משמעותי: בשנות ה-80 של המאה הקודמת, לדוגמה, עמדו לרשותנו רק תרופות כגון מטוכלופרמיד (פרמין) ותרופות אנטי-פסיכוטיות במינונים גבוהים – שגרמו לא פעם לתגובות קשות של המטופלים.

ב-20 השנים האחרונות חלה התפתחות מרשימה בתחום, שבאה לידי ביטוי, בראש ובראשונה, במגוון פרמקולוגי רחב בהרבה העומד לרשותנו כיום, וכולל בין היתר:

תרופות ממשפחת חוסמי הסרוטונין (5Ht3 blockers) – הוותיקות מביניהן – האונדנסטרון (זופרן) והגרניסטרון (קיטריל), והתרופה המתקדמת יותר ובעלת פרופיל בטיחות טוב יותר ומשך השפעה ארוך יותר – הפלונוסטרון (פאלוקסי – בעירוי או בקפסולה);

חוסמי נוירוקינין-1 – כגון אפרפיטנט (אמנד) או נטופיטנט שהוא ארוך טווח יותר: שילוב של שתי תרופות בכדור אחד – NEPA (נטופיטנט ופלונוסטרון – אקינזאו)2.

בנוסף על תרופות ייעודיות אלה, עומדים לרשותנו הסטרואידים הוותיקים והטובים (שלהם יש תפקיד חשוב ביותר במניעה) ותרופות נוספות, כגון אולנזפין3 ועוד.

בשנים האחרונות השינוי וההתפתחות חלו לא רק בתרופות החדשות אלא גם בגישה לתחום: קווים מנחים בנושא הטיפול בבחילות והקאות קיימים זה כבר – הן בארה"ב (NCCN, ASCO guidelines) והן באירופה (MASCC, ESMO).

בשנים האחרונות חלו מספר שינויים מהותיים בקווים המנחים, האחרונים ביניהם, עדכון ה-NCCN ב-2.2020. השינויים והעדכונים כללו4:

  • Personal Emetic Risk Factors: תוספת של התייחסות לגורמי סיכון אישיים לבחילות והקאות ופירוט גורמי הסיכון:
    • גיל צעיר
    • נשים
    • צריכת אלכוהול מועטה או כלל לא
    • אנשים עם נטייה לפתח מחלות נסיעה/ תנועה
    • היסטוריה של בחילות והקאות בהריון
    • חרדה/ ציפייה עוד בשלב טרום הטיפול לבחילות והקאות מהטיפול
    • היסטוריה של CINV

על פי ה-NCCNי2.2020 מטופל עם גורם סיכון אחד ויותר יש לשקול להוסיף לטיפול חוסמי נוירוקינין-1

  • Integral Medication Planning for Immediate and Delayed CINV: התייחסות אינטגרלית לטיפולים שגורמים לאמזיס מושהה (מעל 24 שעות מקבלת הטיפול). חלק זה של האמזיס הוא הבעייתי יותר לשליטה, ודורש שילוב של תרופות שונות עם טיפול המכסה את כל תקופת האמזיס הצפויה.
  • Special Attention to Breakthrough Nausea and Vomiting: התייחסות לבחילות והקאות מתפרצות (כאשר השליטה הכללית סבירה אך קיימות התפרצויות – בדומה למצב של כאב מתפרץ שדורש טיפול נוסף על הטיפול הבסיסי) – עם הנחיות ספציפיות.
  • Radiotherapy induced CINV: התייחסות לבחילות והקאות מקרינה – כולל הגדרת פרוטוקולים של קרינה בעלי סיכון גבוה.
  • Anticipatory Nausea and Vomiting: התייחסות לבחילות והקאות מותנות – תופעה פסיכולוגית זו תוארה בעבר, אך כעת הקווים המנחים מתייחסים אליה באופן מפורש ואף מציעים טיפולים שאינם דווקא טיפולים תרופתיים, כגון היפנוזה, טיפול במוסיקה ועוד.
  • Biological Therapy: התייחסות לתרופות ביולוגיות – שלא נלקחו בחשבון בעבר: קיימות תרופות ביולוגיות לא מעטות שעלולות לגרום לבחילות ואף הקאות. תרופות אלה לרוב נלקחות באופן מתמשך וקבוע – כך שהמטופל/ת עלולים לסבול לאורך זמן מתופעת הבחילות, עם פגיעה ניכרת באיכות החיים.
  • Immunotherapy: התייחסות לטיפולים המכילים תרופות ממשפחת האימונותרפיה : אם בעבר היה קיים חשש משימוש בסטרואידים בפרוטוקול האנטי-אמטי – הרי שכיום החרגה זו בוטלה, וההמלצה היא שבמקרה של טיפול בשילוב של אימונותרפיה עם כימותרפיה – הפרוטוקול האנטי-אמטי ייקבע באופן מובהק על ידי הפוטנציאל האמטי של התרופות הכימותרפיות, ללא חשש מפגיעה באיכות התגובה לאימונותרפיה.

בקווים המנחים מוכרת כבר שנים חלוקת התרופות על פי הפוטנציאל האמטי שלהן – פוטנציאל גבוה, בינוני, נמוך או זניח.

כיום, הקווים המנחים העדכניים קובעים ביתר פירוט את הפוטנציאל, גם על פי מינון התרופה, וגם מציעים הנחיות לקביעת הסיכוי לבחילות והקאות של פרוטוקולים המכילים שילובי תרופות מקבוצות הפוטנציאל השונות.

קיימת חשיבות רבה למתן טיפול על פי הקווים המנחים. מחקרים שנעשו באלפי חולים בארה"ב ובאירופה הראו כי מרכזים שבהם ניתן טיפול נוגד בחילות והקאות על פי הקווים המנחים, השיגו שיעור גבוה משמעותית של שליטה בבחילות והקאות, בהשוואה למרכזים שלא פעלו על פי הנחיות אלה.

אין ספק כי באמצעים העומדים לרשותנו כיום ניתן להגיע לשליטה מצויינת ברוב המטופלים בתחום הבחילות וההקאות. דבר זה מאפשר למטופלים לא רק לקבל את הטיפול באופן אופטימלי – אלא גם לשמור על איכות חיים טובה יותר במהלך הטיפולים ולהימנע מחוויה קשה במיוחד כפי שהייתה בעבר.

Primary analysis: complete response (no emesis, no rescue medication) (overall 0–120 h). Full analysis population.
Adapted from:
Gralla JL, Annal Oncol 2014

References:

1. Aapro M. CINV: still troubling patients after all these years. Support Care Cancer. 2018;26(Suppl 1):5-9.

2. Gralla JL., A phase III study evaluating the safety and efficacy of NEPA, a fixed-dose combination of netupitant and palonosetron, for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting over repeated cycles of chemotherapy. Ann Oncol 2014 Jul; 25(7): 1333-1339.

3. Chiu L., Chow R, Popovic M, Navari RM, Efficacy of olanzapine for the prophylaxis and rescue of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV): a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer. 2016 May;24(5):2381-2392

4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology for Supportive Care: Antiemesis version 2.2020, April 23 2020. Link 

 מוגש בחסות רפא

נושאים קשורים:  סקירה,  כימותרפיה,  CINV,  מניעת בחילות והקאות מכימותרפיה CINV